Uma organização disponibiliza um sistema de informação que é vital para sua sobrevivência no mercado, considerado de alta criticidade, e que precisa funcionar 24 horas por dia, 7 dias por semana. Uma nova versão do sistema foi disponibilizada em ambiente de produção, utilizando componentes de um processo de integração e entrega contínua. Esse tipo de mudança é considerado de baixo risco, sendo normalmente pré-autorizado, sem necessidade de autorizações adicionais para execução. A nova versão ocasionou uma indisponibilidade do sistema por 2 horas, que já havia ocorrido outras cinco vezes em um período de 30 dias, considerada um desastre por gerar perdas financeiras e de imagem para a organização. A indisponibilidade, não identificada pelo time de operações e monitoramento, foi percebida pelos usuários do sistema que notificaram a central de atendimento. O impacto causado não havia sido previsto no planejamento dessa ação em todas as ocasiões.