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#3687627

Durante a distribuição interna em um hospital, o assistente de farmácia entrega ao setor de pediatria um lote de dipirona oral, com etiqueta parcialmente rasurada e sem identifi cação completa do responsável pelo fracionamento. Dias depois, ocorre um evento adverso leve em um paciente pediátrico. Considerando as Boas Práticas de Armazenagem e Distribuição de Medicamentos, o principal erro logístico que contribuiu para a falha foi: 

  • falta de segregação prévia entre medicamentos de uso adulto e pediátrico
  • ausência de rastreabilidade decorrente da identifi cação incompleta do produto dispensado
  • utilização de embalagem primária inadequada para medicamentos líquidos sensíveis à luz
  • inobservância dos parâmetros de estabilidade do medicamento durante o fracionamento
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