A evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em danos desnecessários ao paciente.
B falha em executar um plano de ação como pretendido ou aplicação de um plano incorreto.
C redução, a um mínimo aceitável, do risco de danos desnecessários associados ao cuidado de saúde.
D evento que atingiu o paciente, mas não causou danos discerníveis.