A internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, permitida a limitação de prazo, a critério do médico.
B internações hospitalares, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, vedada exclusão dos procedimentos obstétricos.
C consultas médicas, em número limitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
D as despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação.
E a taxa de sala de cirurgia, excluindo materiais utilizados, assim como a remoção do paciente para outro estabelecimento hospitalar.