Após a ocorrência de falhas seguidas em diferentes ventiladores pulmonares nos testes de operação previstos no Plano de Manutenção Preventiva, conforme recomendado pelo fabricante, foi verificado pelo técnico de manutenção que os misturadores do tipo blender estavam danificados, inclusive em equipamentos novos e com poucas horas de uso em pacientes.
Dado início ao processo de análise de falhas, foram realizadas inspeções no local de operação dos equipamentos, onde foram levantadas as seguintes informações:
.  pressão do ar comprimido no ponto de consumo: 5.5 kgf/cm² .  pressão do oxigênio no ponto de consumo: 5 kgf/cm²
Em análise aos registros dos equipamentos, foi constatado que os planos de manutenção, da calibração e de validação dos equipamentos encontravam-se regulares até o momento da identificação das falhas.
Em entrevista junto aos profissionais da área assistencial, foi relatado por um dos técnicos de enfermagem que, por vezes, os equipamentos foram conectados aos postos de gases medicinais com as válvulas reguladoras de pressão, as quais variam de 0 a 6 kgf/cm², totalmente abertas, e, somente após alguns segundos, as válvulas eram reguladas para a pressão de operação. Por fim, verificadas as recomendações do fabricante estampadas na carcaça do equipamento, verificou-se que a pressão máxima do fornecimento de gases medicinais é de 3,5 kgf/cm².
Assim, considerando-se as informações obtidas na análise de falhas, o dano foi causado por