Um técnico de farmácia possuía a seguinte prescrição médica elaborada manualmente para preparar a dose de um paciente internado em um hospital:

- Captopril 25 mg – 1 comprimido via oral 8/8 h;

- Tramadol 100 mg/ml – administrar 1 ampola diluída em 100 ml de solução fisiológica 0,9%, via intravenosa, a cada 12 horas. Administrar em 30 minutos ;

- Metformina 850 mg – 1 comprimido via oral após o almoço e o jantar; e

- Varfarina 2,5 mg – 1 comprimido via oral 24/24 h.

O técnico preparou a dose para 24 h de internação do paciente. O farmacêutico fez a conferência dos medicamentos separados e autorizou a dispensação. No dia seguinte, a equipe de enfermagem relatou sangramento importante em local de acesso venoso e detectou que o paciente havia feito uso de varfarina 5 mg, ao invés de varfarina 2,5 mg, conforme observado na embalagem do produto guardado no posto de enfermagem. A equipe de enfermagem, então, contatou o setor de vigilância do hospital para a notificação e a investigação desse erro de dispensação.

Considerando o protocolo de segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos, coordenado pelo Ministério da Saúde e Anvisa, uma medida de segurança que poderia evitar a ocorrência desse erro de dispensação na farmácia é