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#3672905

Lactente, sexo masculino, 10 meses de idade, previamente hígido, está internado em enfermaria de pediatria devido a quadro de estomatite viral aguda. Ele foi internado devido à baixa aceitação da dieta oral e risco de evoluir com desidratação, sendo instalado um soro de manutenção. Três horas após a instalação do soro, outro plantonista vai avaliar a criança e percebe que a concentração de sódio na solução está três vezes acima da preconizada. O soro é interrompido, é solicitada uma coleta de sódio na urgência, com resultado de 143 mEq/L (dentro da faixa de normalidade), sendo prescrito um novo soro com a concentração certa de sódio. A mãe, que estava acompanhando a criança, acompanhou a coleta de exames e a troca do soro, sem questionar ativamente os motivos desses procedimentos.

Qual é a conduta adequada neste caso?

  • Como não houve repercussão clínica desse erro, a equipe de saúde pode informar que a coleta de exames e troca do soro fazem parte dos protocolos habituais da instituição.
  • Como a mãe não demonstrou interesse nos motivos da coleta de exames e troca do soro, não há necessidade de a equipe abordar esse evento adverso de forma proativa com a família.
  • É obrigatório que o erro seja registrado em prontuário e informado aos familiares de forma clara e empática, explicando as medidas tomadas com o paciente e as ações visando prevenir recorrências.
  • É obrigatório registrar o erro no prontuário do paciente, mas não há necessidade de diálogo com a família, pois não se caracterizou como evento adverso.
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