A É necessário mudar a busca de erros como falhas individuais, para compreendê-los como causados por falhas do sistema.
B Mudar do sigilo para a transparência.
C O cuidado deve ser centrado no médico, não no paciente.
D A prestação de contas é universal e recíproca, não do topo para a base.
E É necessário mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa.