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#1841272

Um sangue foi coletado e transportado ao laboratório de processamento de hemocomponentes e, em seguida, armazenado para liberação para estoque, distribuição e dispensação ao usuário, conforme solicitação médica. No entanto, reação transfusional, notificada no Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária − Notivisa, foi associada a esse sangue e hemocomponentes. A investigação pós-notificação permitiu concluir que os efeitos adversos foram decorrentes de vários problemas constatados na cadeia de frio (ou cadeia do frio). Nesse contexto,

  • os problemas da cadeia de frio foram por defeito na máquina de aférese, equipamento que garante baixas temperaturas do sangue e hemoderivados durante a transfusão sanguínea.
  • a notificação deveria ter sido feita apenas no Sistema Nacional de Hemovigilância (SNH) por se tratar do ciclo produtivo do sangue de modo a registrar, de imediato, os problemas na cadeia de frio.
  • a cadeia de frio deveria garantir o congelamento do sangue e todos os seus hemocomponentes até a dispensação ao usuário.
  • se o sangue originou hemoderivados, estes não sofreram alteração e perda de qualidade pois não necessitam da cadeia de frio.
  • houve uma ação de hemovigilância, a qual faz parte do ciclo do sangue, e a notificação dos efeitos adversos foi executada no sistema de informação adequado (Notivisa).
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