A Nome completo e o número de registro de sua identidade e sua função.
B Os riscos ocupacionais específicos existentes, ou a ausência deles, na atividade do empregado, conforme instruções técnicas expedidas pela Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho.
C Indicação dos procedimentos médicos a que foi submetido, incluindo os exames complementares e a data em que foram realizados.
D O nome do médico coordenador, se houver, com respectivo CRM e definição de apto ou inapto para apenas a função específica que vai exercer.
E Data e assinatura do médico encarregado do exame e carimbo contendo seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina.