A buscar os erros como falhas individuais.
B o fato de que o cuidado deve deixar de ser centrado no paciente para ser centrado na equipe de saúde.
C mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa.
D não diferenciar os trabalhadores cuidadosos e competentes que cometem erros dos que têm um comportamento de risco consciente.
E adotar modelos de cuidado baseados na excelência do desempenho individual.