O paciente DAS, 77 anos, sexo masculino, acamado e internado na Unidade de Urologia, durante o banho, perdeu a sonda vesical de demora. O auxiliar de enfermagem, que observou o ocorrido, prontamente separou o material para cateterismo vesical e realizou o procedimento para que o paciente não tivesse qualquer dano. Entretanto, após cateterismo vesical, o paciente apresentou hematúria com coágulos em grande quantidade, sendo atendido pelo médico, que constatou lesão da bexiga por procedimento inadequado. De acordo com conceitos éticos, o profissional cometeu:
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