O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, no qual devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e que atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório médico, sendo documento de extrema importância a ser analisado nas unidades auditadas. A composição mínima do prontuário está estabelecida no Módulo Hospital, aprovado pela Portaria MS/GM nº 396, de 12 de abril de 2000 e na Resolução CFM nº 1.638/2002, conforme a seguir:

I. Registro do Atendimento Ambulatorial e de Urgência.

II. Evolução médica, de enfermagem e de outros profissionais assistentes.

III. Guias de autorização de todos os procedimentos realizados.

IV. Prescrição médica, prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes.