Uma paciente está internada em um hospital e necessita de uma transfusão de sangue. Ela recebeu um
concentrado de hemácias. No entanto, antes da infusão, verificou-se que o material foi conectado no
paciente errado. Tendo como base alguns conceitos-chave da Classificação Internacional de Segurança
do Paciente da Organização Mundial da Saúde, o episódio é classificado como
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