A constitui parte integrante facultativa dos contratos de planos privados de assistência à saúde individuais ou familiares e coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária.
B para abertura de processo administrativo por alegação de doença ou lesão preexistente, será válida ainda que com rasura ou modificação da forma e conteúdo previstos no anexo à Resolução Normativa n° 162, de 2007, como forma de atender aos postulados de celeridade.
C não possui modelo legalmente estabelecido, podendo ser elaborada de forma livre pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, desde que presentes os requisitos estabelecidos nos parágrafos 1° e 2° do artigo 3° da Resolução Normativa n° 162, de 2007.
D visa orientar o beneficiário sobre o preenchimento da Declaração de Saúde, no momento da assinatura do contrato, que em todos os contratos de planos privados de assistência à saúde deve estar localizada na página imediatamente posterior ao formulário de Declaração de Saúde, dispensando entrega juntamente com o formulário da Declaração de Saúde.
E visa orientar o beneficiário sobre o preenchimento da Declaração de Saúde, no momento da assinatura do contrato, devendo conterá identificação e assinatura do beneficiário ou seu representante legal, e data da ciência; e a identificação, o número do CPF e a assinatura do intermediário entre a operadora e o beneficiário, responsável pela venda do plano privado de assistência à saúde e que presenciou o preenchimento da Declaração de Saúde.