A a data e a assinatura do médico encarregado do exame e carimbo contendo seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina.
B a definição de apto ou inapto para a função específica que o trabalhador vai exercer, exerce ou exerceu.
C o diagnóstico das alterações de saúde dadas a partir dos exames ocupacionais.
D o nome completo do trabalhador, o número de registro de sua identidade e sua função.