Um idoso de 60 anos de idade foi internado em um hospital com quadro grave de pneumonia e edema
pulmonar. O médico prescreveu, entre outras medicações, os comprimidos hidralazina, labetalol e
nifedipino de liberação prolongada, para serem administrados via sonda nasogástrica. Os medicamentos foram triturados e administrados, na sonda, pela técnica em enfermagem. Logo após a
administração, o paciente apresentou hipotensão e parada cardíaca com assistolia. Prontamente, as
manobras de cardioversão foram realizadas com êxito, e o paciente foi estabilizado pela equipe de
saúde.
Na administração dos medicamentos prescritos, o tipo de erro ocorrido que pode ter causado,
diretamente, o evento adverso foi
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