A Item onde é registrado o que é o relato do paciente, se possível da forma como foi referido.
B Item onde anotam-se os achados da observação do profissional de saúde, do exame físico e dos exames laboratoriais.
C Item onde o juízo que o profissional de saúde estabelece à luz das queixas, dos achados e do raciocínio clínico. E o espaço das especulações, inferências e conclusões.
D Item em que é anotada a conduta, seja solicitando exames, recomendando medicamento ou aconselhamento.