A apontamento 1: não havia talas apropriadas de contenção, preferencialmente de couro ou tecido, que cobrissem área suficiente dos braços e tornozelos prevenindo lesões por garroteamento; a equipe usava amarras com ataduras de crepom diretamente sobre a pele, o que frequentemente produzia lesões.
B Não havia nem oxigênio nem meios de aspiração de secreções, caso o paciente sofresse alguma intercorrência na sedação (de dessaturação transitória a aspiração de conteúdo gástrico).
C Não havia disponível nem mesmo um ambu.
D Não havia um carrinho de parada com desfibrilador e fármacos de ressuscitação à mão, necessários caso alguma medicação sedativa provocasse uma fibrilação ventricular por exemplo.
E Os leitos onde os pacientes permaneciam sedados e contidos não podiam ser continua e diretamente observados pela equipe, pois ficavam no interior de um recinto longe do posto de enfermagem.