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#3589312

Em um serviço de hemoterapia, foi identificado que um paciente recebeu uma transfusão de concentrado de hemácias destinada a outro paciente com o mesmo tipo sanguíneo e com nome semelhante. O erro ocorreu devido a uma falha na conferência das etiquetas durante a administração. Para evitar que erros semelhantes ocorram no futuro, com base nos protocolos básicos de segurança do paciente, devemos:

  • garantir que a transfusão seja realizada apenas em um paciente por vez para evitar confusões
  • implementar um sistema de dupla checagem que inclua identificação por nome completo e por data de nascimento
  • reforçar a importância de verificar apenas o nome do paciente antes da administração do hemocomponente
  • substituir os formulários de identificação dos pacientes por etiquetas codificadas apenas com o tipo sanguíneo
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