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#2314535

A qualidade deve ser inerente às ações de saúde, e o paciente, o centro das atenções e elemento integrador da equipe multiprofissional de saúde. A abordagem relacionada à segurança do paciente proposto por James Reason, segundo a figura do modelo do queijo suíço, demonstra que:

  • há necessidade de aplicar abordagem específica para gerenciar os erros ou as falhas
  • o vetor resultante dos buracos alinhados das barreiras ou camadas causa evento adverso
  • a busca por ocorrência de fraquezas é facilmente mapeada pela sua baixa complexidade
  • o modelo considera que quanto menos furos houver, mais inseguro será o hospital
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